Питание с диетологом

Анкета клиента

Заполните анкету для достижения ваших целей

ФИО

Телефон

Почта

Возраст (полных лет)

Рост

Текущий вес (утром до завтрака)

Желаемый вес

Обхват талии (см)

Обхват бедер (см)

Опишите подробно жалобы, которые вас беспокоят

Опишите вашу дневную активность и образ жизни как можно подробнее

Занимаетесь ли вы спортом? Каким? Как часто? Регулярность и продолжительность

Какая у вас работа? Активная/сидячая?Род профессии

Опишите качество вашего сна

Сколько часов вы спите в будни? Высыпаетесь ли вы?

Время отхода ко сну и время пробуждения?

Легкое ли пробуждение по утрам?

Опишите свою энергию в течение дня, как вы себя обычно чувствуете с утра и под вечер?

Какое у вас нерво-психологическое состояние? С чем оно связано?

Какие БАДы и медикаменты сейчас принимаете? В какой дозировке? По чьему назначению?

Опишите ваш ежедневный рацион, начиная с момента пробуждения: Как вы питаетесь? Сколько раз в день? Какие это приемы пищи, полноценные или перекусы? Какими продуктами? В какое время у вас обычно заканчивается ужин?

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания? Исключаете ли какие-то группы продуктов и почему?

Есть ли у вас какие-то пищевые зависимости? Например кофе, сладости, мучное или что-то еще, без чего вы не представляете свою жизнь

Есть ли у вас нелюбимые продукты, которые вы не можете есть? Продукты, которые вызывают аллергическую реакцию?

Какое количество питьевой воды вы выпиваете в день?

Бывают ли у вас переедания или срывы? Если да, то какой едой вы переедаете?

Опишите работу вашего ЖКТ: Повышен ли аппетит? Есть ли усталость и сонливость после еды?

Есть ли у вас какие-либо заболевания/паталогии? Если да, то какую терапию вы проходите и наблюдаетесь ли вы у доктора?

Принимали ли когда-нибудь препараты для похудения? Если да опишите какие, помогло или нет

Какая главная проблема по вашему мнению мешает вам похудеть?

С какой целью вы к нам обратились? Что хотите изменить или улучшить в своей жизни?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности