Питание с диетологом

Анкета клиента

Заполните анкету для достижения ваших целей

Ваше Имя и Фамилия

Телефон

Почта

Возраст (полных лет)

Рост

Текущий вес (до завтрака)

Желаемый вес

Обхват талии (см)

Обхват бедер (см)

Опишите подробно жалобы, которые вас беспокоят

Опишите вашу дневную активность и образ жизни как можно подробнее

Занимаетесь ли вы спортом? Каким? Как часто?
Регулярность и продолжительность

Какая у вас работа? Активная/сидячая?
Род профессии

Опишите качество вашего сна

Сколько часов вы спите в будни?

Высыпаетесь ли вы?

Да

Нет

Бывает по разному

Время отхода ко сну и время пробуждения?

Легкое ли пробуждение по утрам?

Да

Нет

Бывает по разному

Опишите свою энергию в течение дня.
Как вы себя обычно чувствуете с утра и под вечер?

Какое у вас нерво-психологическое состояние? С чем оно связано?

Какие БАДы и медикаменты сейчас принимаете?
В какой дозировке? По чьему назначению?

Опишите ваш ежедневный рацион, начиная с момента пробуждения:
Как вы питаетесь? Сколько раз в день? Какие это приемы пищи, полноценные или перекусы? Какими продуктами? В какое время у вас обычно заканчивается ужин?

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания?
Исключаете ли какие-то группы продуктов и почему?

Есть ли у вас какие-то пищевые зависимости?
Например кофе, сладости, мучное или что-то еще, без чего вы не представляете свою жизнь

Есть ли у вас нелюбимые продукты, которые вы не можете есть?
Продукты, которые вызывают аллергическую реакцию?

Какое количество питьевой воды вы выпиваете в день?

Бывают ли у вас переедания или срывы?
Если да, то какой едой вы переедаете?

Опишите работу вашего ЖКТ:
Повышен ли аппетит?
Есть ли усталость и сонливость после еды?

Есть ли у вас какие-либо заболевания/паталогии?
Если да, то какую терапию вы проходите и наблюдаетесь ли вы у доктора?

Принимали ли когда-нибудь препараты для похудения?
Если да опишите какие, помогло или нет

Какая главная проблема по вашему мнению мешает вам похудеть?

С какой целью вы к нам обратились?
Что хотите изменить или улучшить в своей жизни?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности